중대재해 예방을 위한 신고서
신 고 자	휴대전화
	성명	(선택사항) ※기재하지 않아도 처리됨
	주소 또는 이메일	(선택사항) ※처리결과 회신을 원하는 경우 기재
신고사업	사업명 또는 사업장명		발생일자	년 월 일
	위 치
제 목
신고내용
증빙서류	서류, 사진, 동영상 등
비 고
중대재해 발생이 예상되는 사항에 대하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) *신고인 성명은 선택사항으로 공란 처리 가능하나, 서명(또는 인)은 필수임

중대재해 예방을 위한 신고를 위한 개인정보 수집‧이용 동의서

평창군은 중대재해 예방을 위한 신고를 위해 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
연락처	신고의 접수·처리 및 사후 관리, 중대재해 분석·평가	「공공기록물 관리에 관한 법률」 제26조제1항에 따라 10년 보유 후 파기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원할한 신고의 접수·처리에 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?(필수)

동의			미동의

□ 개인정보 수집‧이용 내역(선택)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주소, 이메일	신고의 접수·처리 및 사후 관리	「공공기록물 관리에 관한 법률」 제26조제1항에 따라 10년 보유 후 파기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의를 거부하여도, 별다른 제한은 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?(선택)

동의			미동의

년    월    일

본인         성명                 (서명 또는 인)

*  성명은 선택사항으로 공란 처리 가능하나 서명(또는 인)은 필수임

평창군수 귀중