｢경력단절여성 구직활동 특별지원 사업｣ 신청 관련 서식

① [서식1] 경력단절여성 구직활동 특별지원 신청서

② [서식2] 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서

③ [서식3] 워크넷 구직정보 및 개인정보 제공․조회 동의 변경 요청서

④ [서식4] 경력단절여성 구직활동 특별지원금 대리수령 신청서

[ 서식 1 ]

경력단절여성 구직활동 특별지원 신청서

접수기관		접수번호		접 수 일

신청자 인적 사항
성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)		- (만 세)
주 소
연 락 처	휴대전화						자택전화
	e-mail
지급계좌	금융기관				계좌번호
신청자 확인 사항
구직 등록기관	□ 새일센터 □ 시군 일자리센터 □ 고용복지+센터 □ 기타( )
구직기간 (워크넷 등록 기준)	구직 등록일		년 월 일						혼인 여부		□ 미혼 □ 기혼
	구직 마감일		년 월 일
신청자 제출서류(8종)
작성서식 (3종)	[서식1] 경력단절여성 구직활동 특별지원 신청서 1부 [서식2] 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서 1부 [서식3] 워크넷 구직정보 및 개인정보 제공·조회 동의 변경 요청서 1부
첨부서류 (5종)	① 주민등록 등본 및 초본(최근 1년간 주소 변경이력 포함) 1부 ② 가족관계증명서(주민등록번호 뒷자리 가족 전체 포함) 1부 ③ 건강보험 자격확인서 1부 ④ 건강보험료 납입증명서(2019년 1월 ~ 6월까지 납입분) 1부 ⑤ 본인 명의 통장사본 1부
신청 내용의 전부 또는 일부가 거짓으로 밝혀질 경우 지원금 전액을 환수하며, 이에 이의를 제기하지 않겠습니다. 위의 내용으로 「경력단절여성 구직활동 특별지원 사업」을 신청하며 기재내용이 사실임을 서약합니다. 2019년 9월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 평창군수 귀하

[ 서식 2 ]

개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서

「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집 및 이용), 제17조(개인정보의 제공)에 따라 「경력단절여성 구직활동 특별지원 사업」신청 시 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용·

제공에 관한 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인정보의 수집･이용･제공 목적 :「경력단절여성 구직활동 특별지원 사업」의 적격여부 판단, 유사사업 중복수혜 여부, 소득기준 판단, 정보 전달 등

□ 수집･이용･제공할 개인정보 항목 및 보유‧이용기간

수집‧이용‧제공 항목		수집‧이용‧제공 목적	보유‧이용기간
기본 항목	이름, 주민등록번호, 주소	본인 및 거주지 확인	동의일로부터 10년
	휴대전화, 이메일	정보 전달
	고용보험 가입 및 실업급여 수급 이력	취업자 및 실업자 판단
	중앙 및 지자체 유사사업 수혜 이력	중복 수혜 여부 판단
	계좌번호	지원금 지급 계좌 확인
소득 기준	가구원 주민등록번호	소득 기준 판단	지원대상자 선정 시까지
	건강보험 자격 및 건강보험료 부과액

□ 수집방법 : 일모아시스템 및 e새일시스템 전산망에서 수집 및 관리

□ 경력단절여성 구직활동 특별지원을 받기 위해서는 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보가 필요하며, 수집 기관에서는 ｢개인정보보호법｣에 따라 신청자로부터 제공받는 개인정보를 보호하여야 합니다.

□ 위 개인정보 수집･이용･제공에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 다만 동의하지 않은 경우 「경력단절여성 구직활동 특별지원 사업」신청‧선정‧지급이 불가할 수 있음을 알려드립니다.

□ 신청인은 위의 개인정보 수집･이용･제공에 대한 내용을 충분히 이해했으며, 본인을 포함한 가구원은 아래와 같이 동의/미동의 합니다.

연번	관계	성명	개인정보 수집･이용･제공 동의	서명
1	본인		□ 동의 □ 미동의
			□ 동의 □ 미동의
			□ 동의 □ 미동의
			□ 동의 □ 미동의
			□ 동의 □ 미동의

※ 가구원 작성 범위 : 미혼자(부, 모), 기혼자(배우자, 자녀)

2019년     9월      일

신 청 인 :                    (서명 또는 인)

평창군수 귀하

[ 서식 3 ]

워크넷 구직정보 및 개인정보 제공․조회 동의 변경 요청서

접수일

처리기간: 1일

신청인

성명

주민등록번호

전화번호

신청내용

변 경 항 목

변경 전

변경 후

①구직정보제공 동의 여부

[  ] 한국장애인공단 제공 동의

[  ] 여성새로일하기센터 제공 동의

[  ] 지방자치단체 제공 동의

[  ] 동의하지 않음

[  ] 한국장애인공단 제공 동의

[v ] 여성새로일하기센터 제공 동의

[  ] 지방자치단체 제공 동의

[  ] 동의하지 않음

②개인정보조회 동의여부

[v ] 동의

[  ] 동의하지 않음

[v ] 동의

[  ] 동의하지 않음

위와 같이 워크넷에 등록되어 있는 구직정보의 내용을 변경하여 줄 것을 요청합니다.

2019	년		월		일

신 청 인		(서명 또는 인)

평창군수 귀하

[ 서식 4 ]

경력단절여성 구직활동 특별지원금 대리수령 신청서
신청인	성 명		주민등록번호
	주 소			전화번호
				휴대전화
	대리수령 기간	2019년 10월부터 월까지
	예금통장 압류일
대 리 수령인 ※직계 존비속만 가능	성 명		주민등록번호
	지급대상자 와의 관계		전화번호
			휴대전화
	주 소
지급계좌	금융기관		계좌번호
첨부서류		① 예금통장 압류통지서 사본 ② 대리수령인 통장 사본
위와 같이 경력단절여성 구직활동 특별지원금 대리수령을 신청합니다. 2019년 9월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 대리 수령인 : (서명 또는 인) ○○시장·군수 귀하