2020년 강원도 마을공동체 지원사업 신청서

구 분	지원단계	□ 발아 □ 성장 □ 개화
	거점마을	(시‧군) (읍‧면‧동) (리‧통‧아파트단지)
공동체	명 칭			회 원 수			명 (남 명, 여 명)
	대 표 자			연 락 처
	소 재 지	(우편번호 : )
	실 무 책 임 자	성 명 : E-MAIL :				전 화 : 휴대폰 :
신청사업 개 요	사 업 명
	사업목적	사업 필요성, 해당 아이템 선정 이유, 사업 전망 및 성공가능성 등을 간략하고 정확하게 나타나도록 작성
	사업내용	∘ 사업 추진할 내용을 요약 식으로 작성 ∘
	사 업 비	천원	보 조 금		천원
			자 부 담		천원(보조금의 %)

2019년     월     일

공동체명 :              (서명/날인)

강원도지사 귀하

【개인정보 수집 및 이용에 대한 동의】

○ 수집된 개인 정보는 마을공동체 지원사업 이외의 다른 목적에는 절대 사용하지 않습니다.

1) 수집하는 개인정보 : 이름, 생년월일, 주소, 전화번호(휴대전화번호)

2) 개인정보의 수집․이용 목적 : 마을공동체 지원사업

3) 개인정보의 보유 및 이용기간 : 마을공동체 지원사업 종료 시 5년(문서보존기간)

○ 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?    □ 동의함   □ 동의하지 않음

※ 개인정보의 수집 및 이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우 강원도

마을공동체 지원사업 신청서를 접수하실 수 없습니다.

공 동 체 소 개 서

모이게 된 계기와 활동내용 등 소개
모이게 된 계기	※ 해당 모임이 생긴 과정, 시기 등
공동체 목표·비전	※ 공동체의 장기적인 목표 또는 활동비전 등
공동체 활동내용	※ 공동체의 주요 활동내용
정부(지자체) 보조사업 추진실적 (2015~ 2019)	사업년도	사업명		지원액	지원내용	지원기관
	2016	2018 강원도 마을공동체 공모사업 ‘주민모임’		5백만원 (자부담 10만원)	- -	강원도
	2019	춘천시 동네방네 공동체		2백만원	- -	춘천시
정기모임·회의	회의여부		□ 있음 □ 없음
	회의종류
	회의횟수		회(주, 월, 년)

사업계획서

1. 사업명 :

2. 사업목적

○

○

3. 사업 추진기간

○ 2020년   월    ~ 2020년   월

4. 사업내용 소개

○

※ 마을 소개, 지역주민 의견(조사자료가 있는 경우) 등

○

※ 마을의 현재 문제점 및 개선이 필요한 점 등

○

※ 구체적인 사업내용 및 사업을 통해 이루려는 목표 등

5. 세부 추진계획   * 동일내용 세부사업 기준으로 작성

세부추진사업	일시/장소	세부내용
∘	∘ 계획한 특정일, 기간, 주기 등 작성 가능 ∘ 20.5.8. / 마을회관 ∘ 20.7월중 1회 / 서울	∘ 내용, 사업대상, 참여인원 등 ∘

6. 지역자원 활용방안

단 체 명	교류내용 및 참여확정 여부
∘	∘

7. 기대효과

○

○

8. 예산계획

○ 총사업비 :             천원

○ 보 조 금 :             천원

○ 자 부 담 :             천원 (보조금의      %)

※ 구성 : 기부금(        천원), 회비(        천원), 기타(        천원)

○ 산출내역

(단위: 천원)

구분	지출항목 (예산비목)	금 액	산 출 내 역
총 계
보조금	소계
	홍보비
	소모성 물품구입비
	임차료
	강사료
	공연비
	체험비
	사업수행 인건비
	식비/다과비
	시설공사비
자부담	소계

※ 붙임1 2020년 강원도 마을공동체 지원사업 안내 중 4. 보조금 예산편성기준 참고   ※ 해당있는 비목만 작성

9. 참여주민 명단

2020년 강원도 마을공동체 지원사업(사업명 :              )에 적극 협조하고 참여하겠습니다.

연번	참 여 자 인 적 사 항						비고
	성 명	주소(읍·면·동/리·통)	나이	성별	연락처	서 명
1							대표자
2							간 사
3							재 무
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

※ 필수사항 : 주민대표자 ․ 간사 ․ 재무 선정(발아 5인, 성장 10인, 개화 15인 이상 참여)

- 참여자 인적사항(주소 등)이 사실과 다를 시 공모사업에서 제외

10. 공간 환경개선 사업 포함 신청 시

공동체 공간 환경개선 계획서
공간운영여부	□ 현재 운영중 (※ 공간 운영시작 년월 18년 5월~ )
공간소유관계	□행정 임대 □마을공동소유 □민간 무상임대
공간조성지 주소	※ 도로명 주소(새주소)로 기재
소유주/활용면적	/ ________㎡ 중 ________㎡
사용가능기간	※ 공간조성사업으로 선정될 경우 사용할 수 있는 기간 예) 2019년 1월 1일 ~ 2022년 12월 31일 (4년)
공동체 공간 운영현황
공동체 공간 환경개선 필요성
공동체 활동연계 향후 활용계획
공간사진	필요시 별지 작성 가능 (사진용량 최소화)	필요시 별지 작성 가능 (사진용량 최소화)
	외 부	내 부

※ 공간 확보 증명서류 별도 제출(공간 개선 작업이 사업에 있을 경우)

- 공간확보 증명서류 : 공문서(행정임대), 임대차계약서(마을소유, 민간무상임대)

* 건축물대장, 등기부등본은 시군 확인

- 공간사용승낙서(마을, 민간소유 시), 공간개선 견적서

공간사용 승낙서

□ 대상건물

○ 도로명주소(소재지) :

○ 사용기간 :

□ 대상건물 소유자(단체)

○ 도로명주소(소유자,단체) :

○ 주민번호(법인,사업자,고유번호 등) :

○ 승낙자(건물소유자) :                       (인)

* 소유자 인감증명서 또는 본인서명확인서 첨부

상기 건물        ㎡ 중       ㎡를 ｢2020년 강원도 마을공동체 지원사업｣의

○○○ 으로 사용을 승인합니다.

년     월    일

○○시장･군수  귀하