[별지 제11호 서식]

의 견 제 출 서
1. 예정된 처분의 제 목
2. 당사자		성 명
		주 소
3. 의 견
4. 기 타
행정절차법 제27조 제1항(제31조 제3항)의 규정에 의하여 위와 같이 의견을 제출합니다. 년 월 일 의견 제출인 주 소 : (전화번호 : ) 성 명 : (서명 또는 인) 서대문구청장 귀하
비고	1. 기재란이 부족한 경우에는 별지를 사용하실 수 있습니다. 2. 증거자료 등을 첨부하실 수 있습니다. 3. 위 의견제출과 관련하여 문서를 받으신 경우에는 문서번호와 일자를 제1호와 함께 기재해 주시기 바랍니다.