【붙임1】

평창군 중소기업 자체공모사업 신청서

신청자 (대표)	성 명			성 별	□남 □여
	생년월일		년 월 일 (만 세)
	자택주소
	연락처	전화	(자택) (핸드폰)
		E-mail
사업 내용	사업체명		(사업분야 : )
	지원내용
	사 업 비		총 사업비용 : 천원(보조금 , 자부담 ) * 지원범위 기준으로 작성
	연계 공모사업명
국가 또는 지방자치단체로부터 같은 내용의 지원을 받고 있는지 여부						□있음 □없음
금융기관 등으로부터 채무불이행자로 규제중인지 여부						□있음 □없음
위와 같이 「평창군 중소기업 자체공모사업」을 신청하며 기재사항이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2019년 월 일 신 청 인 : (서명) 평창군수 귀하
※ 첨부서류 1. 사업계획서(공모사업 관리카드, 공모사업 추진계획 포함) 1부 2. 개인정보 제공 동의서 1부 3. 사업자등록증 및 공장등록증(해당기업) 1부 4. 전년도 재무제표(또는 매출액 및 수출액 관련자료) 1부 5. 고용현황 증명서(의료보험 가입증명서 등) 1부 6. 각종 기업인증 증명서(해당기업) 각 1부 7. 국세․지방세 완납증명서 1부 8. 보조사업 지원관련 서류 각 1부(시공업체 견적서, 시공업체 사업자등록증 사본, 사진대장) 9. 토지소유자, 건물주, 영업주 관계 증명 자료 각 1부(건축물대장, 토지대장, 임대차계약서 사본, 건물(토지)주 동의서) ※ 임대 사업자인 경우, 토지와 건물주의 동의서 및 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 첨부

【붙임2】

사  업  계  획  서

1. 사업개요

❍ 사 업 자

- 성    명 :                   (생년월일:              )

- 주    소 :

- 사업경력

사업기간	내 용	사업규모(소요자금)	비 고

❍ 사업체명 :                      (영업장 면적 :         ㎡)

- 업  종 :

❍ 사업기간 :

❍ 사업장소(위치) :

❍ 사 업 비 :            천원(군비       (  %) , 자부담       (  %))

2. 사업내용

※ 작성시 분량(페이지)의 제한은 없으나, 반드시 제시된 문항의 순서에 따라 작성하여야 합니다.

사업신청사유	(사업 목적 및 배경 등)

사업개요	(사업의 내용 및 특징 등)
사업추진계획	(상품개발 및 사업화 목표, 사업지원 후 추진계획)

3. 사업화 추진계획

상품의 시장성	(매출 실현 가능성, 판로개척 방안 등)
자금조달계획 및 손익분석	(자금조달계획, 수익전망 및 손익분기 예상시기 등)
사업 파급효과	(사업화 성공에 따른 인력 채용 효과 분석 등)

※ 제품 이미지, 시안 또는 설계도 첨부 가능

4. 사업추진계획

❍ 단기사업계획(사업추진부터 제품개발, 홍보, 판매 등 사업전반에 대해 구체적으로 기술)

계 획	내 용	기 간	비 고

❍ 장기사업계획

해당년도	경영 및 영업적 측면	비 고
2019
2020
2021

❍ 고용계획(정규직, 일용직 등 고용계획 전반에 대해 구체적으로 기술)

5. 소요예산

❍ 자금조달계획

구 분	세부내역	예산액(천원)	비 고
합 계
보 조 금
자기자금
금융차입

❍ 세부사업예산

항 목	세부내역	예산액(천원)			비 고
		계	보조금	자부담
합 계
(기계설비)
(시설확장)
(기업인증 취득지원)
(기타)

※ 사업 견적서 등 관련서류 제출

※ 유의사항

1. 본 계획서의 설명을 보충하기 위해 필요한 사진 또는 도면이 있을 경우 첨부하여 주시기 바랍니다.

2. 제출된 사업계획에 대해서는 접수 및 심사과정에서 비밀이 유지됩니다.

- 사업추진 전 현장 사진 -

【붙임3】

개인정보 제공 동의서

○ 개인정보 수집 및 이용

「평창군 중소기업 자체공모사업」추진을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집 하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

평창군 일자리경제과 기업지원담당

<개인정보의 이용 목적>

평창군 중소기업 자체공모사업」신청 시 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정  평가 진행, 선정 후 사업 추진 및 사업 종료 후 사후관리 등

<이용 또는 제공하는 개인정보의 항목>

성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 일반전화번호, 이메일, 주소, 경력사항, 사업개시일,  사업자등록번호, 사업장주소 등

<개인정보의 보유 및 이용기간>

신청일로부터 사업 종료 후 10년 까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을  거부하실 경우 본 지원사업 신청자격 검토, 평가, 선정, 추진, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

○ 고유식별정보 수집 동의

「평창군 중소기업 자체공모사업」추진을 위해 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가진행, 선정 후 사업추진, 사업 종료 후 사후관리 등의 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.      □ 동의함	□ 동의하지 않음

○ 제3자 제공 동의

평창군이 수집한 개인정보는 사업신청, 신청자격 검토, 평가, 선정, 사업추진, 사후  관리 등을 위해 아래의 내용에 따라 제공하게 됩니다.

<개인정보를 제공받는 자>

- 타 정부기관 및 지방자치단체

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적>

- 타 정부기관 및 지방자치단체 : 지원사업 중복지원 검토, 납세실적

<제공하는 개인정보의 항목>

- 타 정부기관 및 지방자치단체 : 성명, 주민등록번호, 신청사업명, 신청사업내용    등 중복지원 검토에 필요한 항목, 납세 실적

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청일로부터 중복지원 검토 종료 시까지

위의 사항에 대해 충분히 인지하고 동의합니다.

2019 년     월     일

성        명 :               (서명 또는 날인)

주민등록번호 :

평창군수 귀하

【붙임4】

평창군 중소기업 자체공모사업

시설 개선 동의서

❍ 토지(건물)의 표시

- 소재지 :

- 면  적 :         ㎡

❍ 토지(건물)의 사용자

- 성  명 :

- 주민등록번호 :

- 주  소 :

- 사용면적 :        ㎡

위 토지(건물)을 평창군에서 시행하는 「중소기업 자체공모사업」을 목적으로 공사 시행하는 것에 동의합니다.

2019년     월     일

동의자   성  명 :               (인)

주  소 :

주민등록번호 :

연락처 :

첨부 : 동의자 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 1부

【붙임5】

평창군 중소기업 자체공모사업 선정 평가표(1차심사)

(접수번호 : 2019-    호)

신청자 성명		생년월일
사업체명		사업분야
사 업 비	천원(보조금 , 자부담 )
사업기간	2019. . . ~ 2019. . .
심 사 내 용			심 사 결 과
① 외부 기관에서 실시하는 공모사업 연계 운영성			적정		부적정
② 대외 경쟁력 있는 기업, 지역경제 활성화에 기여			적정		부적정
③ 평창군 내 중소기업			○		×
④ 대상사업 적정 여부			적정		부적정
⑤ 국가 또는 지방자치단체로부터 같은 내용 지원 여부			미지원		지원받음
⑥ 국세·지방세 체납 여부			체납없음		체납있음
⑦ 제출서류 적정 여부			적정		부적정
⑧ 지원대상 사업장(현지확인) 적정 여부			적정		부적정
평 가 결 과			적정		부적정

평창군 중소기업 자체공모사업 선정 평가표(2차심사)

(접수번호 : 2019-    호)

신청자 성명			생년월일
사업체명			사업분야
사 업 비		천원(보조금 , 자부담 )
사업기간		2019. . . ~ 2019. . .
항 목	심 사 항 목			배 점
계				100
기본사항 (배점15)	◦ 평창군 내 중소기업 규모구분( ) ※ 공장등록자(5점), 사업자등록자(3점)			5
	◦ 지방세(토지·주택·건물) 납부세액 (본인·배우자·부·모 납부세액 합산액 기준) ※ 10만원 미만(10점), 10만원~20만원 미만(7점), 20만원 이상(5점)			10
사업내용 (배점75)	◦ 외부 기관에서 실시하는 공모사업 연계성 (1~40점)			40
	◦ 사업계획의 합리성 및 시장성 (1~25점)			25
	◦ 일자리 창출로 인한 고용효과 (1~10점)			10
기타 (배점10)	◦ 지역 농특산물 가공·판매 여부 (5점)			5
	◦ 전통시장 내 빈 점포 창업 여부 (5점)			5
심사자	직책 성명 (서명)

【붙임6】

평창군 중소기업 자체공모사업 보조금 청구서
신청자	사업체명				생년월일
	업소 주소				전 화	영업장
						휴대폰
	대 표 자 성 명				계좌번호(은행)
보조사업내용					사업기간
보조금 청구액		원(￦ )
사업비(원)		총 소요액		보 조 금				자 부 담
위 금액을 「평창군 중소기업 자체공모사업」 보조금으로 청구합니다. 2019년 월 일 신청인 : (인) 평창군수 귀하
※ 첨부서류 1. 보조사업 결과 보고서 1부 2. 현장사진(전·중·후) 1부 3. 공사 증빙서류(세금계산서,거래명세서,계좌입금내역서 등) 각1부 4. 통장사본(대표자 명의) 사본 1부 5. 사업자등록증 사본 1부 6. 영업신고증(해당 업종) 사본 1부
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 제출서류를 허위로 작성하였거나 사실과 다른 내용이 있을 경우 어떠한 처분도 이의 없이 받아들이겠으며, 관련 법 위반으로 처벌을 받은 사실이 없습니다. 신청인 : (인)

【붙임7】

평창군 중소기업 자체공모사업 결과 보고서

1. 사업체명(대표자) :

2. 사업기간 : 2019년    월    일 ~    월    일(      일간)

3. 소 재 지 : 강원도 평창군

4. 사 업 비 :             원

5. 사업 결과 내역

(단위 : 원)

사 업 계 획				집 행 내 역			잔액 (A-B)
사업내용	사업량 사업비(A)			사업량 사업비(B)
	계	보조금	자부담	계	보조금	자부담
계

※ 사업내용별 작성(견적서를 토대로 작성)