평창군 지역보건의료사업 업무대행 신청서

○ 성    명 :

○ 생년월일 :                 (남,    여)

○ 주    소 :

○ 전화번호 :

업무분야	대행의료업무	면허번호 (전문의 자격번호)	비 고
		제 호

위와 같이「평창군 지역보건의료사업 업무대행에 관한 조례」  제3조 제3항에 따라 평창군 지역보건의료사업 업무대행을 신청합니다.

붙임서류 : 1. 이력서 1부

2. 자기소개서 1부

3. 면허· 자격을 증명할 수 있는 서류 각 1부

(의사면허증, 전문의자격증, 경력(재직)증명서 등)

4. 자격요건 검증을 위한 동의서 1부

5. 주민등록등본 2부

2019.  4.   .

신 청 인              (인)

평  창  군  수   귀하

사 진		이 력 서
		성명	한 글				생 년 월 일		(만 세)
			한 자				병 역 사 항		군필, 면제
주소							연 락 처
학력	기 간			학 교 명 (고교 이상)						전공(학위)
경력	기 간			근 무 처 (부 서)				직위(급)		담 당 업 무
자격사항	취 득 년 월 일			자 격 ․ 면 허 증						시 행 처
수상경력	수상일자			내 용(훈격)		수여기관				수상공적
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2019년 4월 일 작성자 : (인 또는 서명)

※ 작성 란 부족 시 본 서식을 추가, 수정 가능

자 기 소 개 서

○ 모집분야 :  업무대행(                의사)

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

○ 주    소 :

○ 연 락 처 :                (H·P :                )

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2019년    4월    일

작성자                (서명․인)

※ 작성요령

- 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 응시분야 경력과 실적 위주로 작성하며, 향후 본인 희망 계약금액(업무대행비) 및 업무수행계획 포함

- 분량은 A4용지 1~2매 이내로 작성

자격요건 검증을 위한 동의서

본인은 평창군보건의료원에서 시행하는 지역보건의료사업 업무대행 모집 응시자로서 자격요건과 관련하여 제출서류(경력증명서, 자격증 및 기타 제출서류)의 진위여부 검증(통신이용, 증명서발급)을 위한 확인서 발급 및 개인정보 활용에 동의합니다.

2019년   4월     일

성    명 :               (서명)

주    소 :

생년월일 :

평  창  군  수   귀하