수술비 청구서 ( ☐건강보험 ☐의료급여-1종 ☐의료급여-2종 )
청구일자	년 월 일		*접수번호	2019 - 호
환자성명			주민등록 번 호			성별
상 병 명			수술기관
환자주소 (전화번호)
청구내역	- 금회 수술비 청구액 :
입금은행		계좌번호			예금주
상기와 같이 수술비를 청구하며 위에 기록한 사항은 사실임을 확약함. 청구인 주 소 : 환자와의 관계 : 청구인 성 명 : (인) 2019년 월 일 평창군보건의료원장 귀하
※ 제출 서류 1. 수술확인서 또는 진단서 1부. 2. 진료비계산서(영수증 원본) 1부. 3. 개인정보의 제공 및 활용 동의서(환자 및 건강보험가입자) 1부. 4. 행정정보 공동이용 사전 동의서(환자 및 건강보험가입자) 1부. 5. 환자의 통장 사본 1부.

수 술 확 인 서

환자성명 :

주민번호 :

진 단 명 :

주    소 :

본 환자는 2019년   월   일 부터    월   일 까지  본원에서 (□좌안. □우안. □양안) 수술하였음을 확인 합니다.

2019년       월       일

기관명 :                     (직인)

대표자 :                   (인/서명)

평창군보건의료원장 귀하

개인정보의 제공 및 활용 동의서

노인 안질환 시술비 지원사업의 “시술비 지원 신청”에 있어 본인에 관한 개인정보는   ｢공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률｣제4조 및 제10조의 규정에 따라 본인의 동의를 얻어야 수집․활용할 수 있습니다

본인은 “시술비 지원 신청”과 관련하여 다음 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 행정정보 공동이용 대상정보의 조회․열람에 동의합니다

❐ 개인정보 활용 목적

1. 시술비 지원대상자 선정 및 시술결과 확인

2. 시술비 지원사업과 관련한 연구사업의 설문조사 등

❐ 행정정보 공동이용 대상정보 조회․열람 동의내용

1. 지원대상자 선정 시

○ 주민등록등(초)본 조회․열람(세대원 수 확인)

○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 납부여부 확인)

○ 건강보험증정보(건강보험 피보험자 및 피부양자 현황 확인)

본인은 상기 동의서의 내용을 이해하고 개인정보의 제공 및 활용에 동의 합니다

2019년     월     일

신청인                (서명 또는 인)

※ 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률

제4조(개인정보의 수집) 공공기관의 장은 사상․신조 등 개인의 기본적 인권을 현저하게 침해할 우려가 있는 개인정보를 수집하여서는 아니된다. 다만, 정보주체의 동의가 있거나 다른 법률에 수집대상 개인정보가 명시되어 있는 경우에는 그러하지 아니하다.

제10조(처리정보의 이용 및 제공의 제한) ① 보유기관의 장은 다른법률에 따라 보유기관 내부 또는 보유기관 외의 자에 대하여 이용하게 하거나 제공하는 경우를 제외하고는 당해 개인정보파일의 보유목적 외의 목적으로 처리정보를 이용하게 하거나 제공하여서는 아니된다.
③ 보유기관의 장은 제1항의 규정에 불구하고 다음 각호의 경우에 당해파일의 보유목적외의 목적으로 처리정보를 이용하게 하거나 제공할 수 있다

1. 정보주체의 동의가 있거나 정보주체에게 제공하는 경우

※ 전자정부법

제36조(행정정보의 효율적 관리 및 이용) ① 행정기관등의 장은 수집․보유하고 있는 행정정보를 필요로 하는 다른 행정기관등과 공동으로 이용하여야 하며, 다른 행정기관등으로부터 신뢰할 수 있는 행정정보를 제공받을 수 있는 경우에는 같은 내용의 정보를 따로 수집하여서는 아니된다

행정정보 공동이용 사전 동의서

1. 사무의 명칭：	․ 노인 안질환(백내쟁 수술비) 지원	□

2. 공동이용 행정정보(구비서류)

공동이용 행정정보(구비서류)	동의여부(동의 시 서명 또는 인)
주민등록표 등 ․ 초본
건강보험증
건강보험료 부과확인서

3. 이용기관의 명칭：  평창군보건의료원

본인은 위 사무의 처리를 위하여 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음).

	2019년	월 일
동의인	성명	: (서명 또는 인)
	주민등록번호	:
	전화번호	:

※ 공동이용 행정정보(구비서류)는 담당자의 필요에 따라 가감해서 사용