〈붙임 1〉

임산부 건강관리 지원사업 의료비 지원 신청서
신청인(임산부)	성명			도내 거주기간			주민등록번호
	주민등록 주 소 지						휴대전화 (집전화)
신청인 (대리신청인)	성명			신청자(임산부)와 관계
	주소						휴대전화 (집전화)
의료비 영수증첨부	태아유형		단태아/다태아		출산순위		첫째아/둘째아/셋째아 이상
	신청금액		(영수 금액 작성) ( 원)
급여계좌	예금주		금융기관명	계좌번호					참고사항
상기 서비스 제공사항에 대해 임산부 건강관리 의료비 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청자 (서명 또는 인)
<개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서> 이건 업무처리와 관련하여 개인정보 제공(보유기간 : 3년, 제공항목 : 성명, 주소, 주민등록번호, 연락처 등)을 동의하며 수집된 개인정보를 서비스 제공을 위한 대상자 적격여부 판정 및 유사서비스 중복수급 확인을 위한 관련기관에 정보조회 등을 위해 제3자에게 제공 등 활용될 수 있음을 담당공무원으로부터 안내 받았으며, 위 내용을 동의합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명) 신청인과의 관계(대리인의 경우) 대리인 성명 (서명)
시장․군수 귀하
행 정 사 항
※ 구비서류 : 신청서, 통장사본, 주민등록등본, 진료비내역서 및 약제비 내역서
담당자 검토의견		지급가능금액( 원) 천원 단위 절사						담당자: (서명)