인터알리아공익재단과 스마일재단이 함께 하는

2014 전국 저소득 성인 보철 지원사업 『희망드림5』

신청 안내

Ⅰ. 사업목적 및 목표

치과질환으로 인해 사회활동에 자신감을 잃고 어려움을 겪고 있는 저소득 성인에게 치과치료의 기회를 제공함으로써, 적극적인 사회활동을 가능하게 하고 이를 통해 화목하고 건강한 가정을 부양할 수 있도록 한다.

Ⅱ.  사업 개요

1. 개요

보철이 필요한 만 25세 이상~만 55세 이하의 저소득 성인을 대상으로 지원신청을 받은 후 심사를 통해 대상자를 선정한다. 그 후 스마일재단 수가에 동의하는 개별 참여치과에서 치료를 진행하고 치료가 종결된 후 참여치과에서 결과보고를 하면, 치료비를 참여치과로 입금한다.

2. 일정

1) 접     수: 2014. 03. 03 (월) ~ 2014. 03. 28 (금) 오후 6시

(접수 기간 내 도착분에 한하여 접수되며, 이후 도착분은 접수 불가)

2) 심        사 : 2014. 04. 04 (금) 예정

3) 발        표 : 2014. 04. 09 (수) 예정

4) 치료 진행 : 2014. 04. 11 ~ 2014. 11. 28

3. 신청 자격조건

※ 아래 조건에 모두 해당되는 경우에만 신청 가능

① 이전 스마일재단의 지원을 받지 않은 자
② 연 령:	만 25세~ 만 55세 이하 (주민등록상 생년월일 1959.01.01~1989.12.31)
③ 소 득:	국민기초생활수급자
④ 치아상태:	잔존치아 14개 이하

인터알리아공익재단과 스마일재단이 함께 하는

전국 저소득 성인 보철지원사업 ‘희망드림5’

4. 지원 세부 내용 및 범위

1) 지원 범위 : 비보험 치과진료비(단, 임플란트 및 교정 제외)

2) 지원 규모 : 1인당 최대 300만원 지원 (단, 치료비가 300만원을 초과하는 경우 신청기관 또는 개인 부담)

구분	진료 내역	지원 예정 금액
보철 치료	메탈크라운	20만원
	포세린크라운 또는 골드크라운	25만원
	총의치 (레진)	85만원
	총의치 (메탈) 또는 부분의치	100만원
보존 치료	class 1 / class 5	5만원
	class 2	7만원
	class 3	10만원

3) 예정 수가

5. 지원 신청 방법: 신청 기간 내 서류 등기 우편 접수

1) 신청 서류 양식: 스마일재단 홈페이지 지원사업알림에서 첫 번째 글의 첨부파일

‘(안내문및양식) 희망드림5.hwp’ 다운로드 (http://www.smilefund.org)

2) 아래의 신청서류를 모두 구비하여 등기 우편접수만 가능

- 이메일 및 팩스 접수 불가능. 단, 치과의 파노라마사진에 한해 메일접수 가능

신청 서류		신청 서류 준비 방법
<필수 제출서류> ① 신청서 1부 (첨부1) ② 신청기관 추천서 1부 (첨부2) ③ 검진소견서 1부 (첨부4) ④ 파노라마 사진 - 복사본 혹은 파일 <성명(기관명).jpg> ⑤ 국민기초생활수급자증명서 1부 <해당자 제출서류> ① 장애인증명서(해당자에 한함)		1. 신청기관 방문 : 이용기관 : 신청서 및 신청기관 추천서 작성 (첨부1, 첨부2)
		2. 지역 내 치과 방문 : ③의료진에게 치과용 안내문(첨부3) 전달 및 검진소견서(첨부4) 작성 ④파노라마 사진 촬영
		3. 관할지역 동사무소 방문 : 필수 제출서류 ⑤ 준비 : 해당자 제출서류 ① 준비
접수 방법	① 우편 접수(등기) : (100-842) 서울시 중구 을지로 1길 15 서광빌딩 701호 스마일재단 ② 이메일 접수(파노라마 사진만 접수 가능) : smilefund03@naver.com

- 신청서류 누락 및 허위사실 기재 시, 자동탈락

3) 본 사업은 기관을 통한 신청을 원칙으로 함.

(기관이란? 신청자가 이용하는 복지기관(복지관, 자활기관 등) 및 공공기관(주민센터 등), 치과 제외)

추천기관방문 • 신청서작성 • 기타서류구비	‣	치과방문 • 검진소견서 및 파노라마사진	‣	신청 • 등기우편 발송	‣	심사 및 지원대상자 선정발표	‣	치료진행

4) 신청 및 기타 절차

Ⅲ.  신청 유의사항

1. 본 사업 대상자는 만 25세 이상 만 55세 이하의 보철이 필요한 저소득 성인(국민기초생활수급자)로, 세부신청자격에 모두 해당되어야 하며, 해당되지 않는 사항이 있을 경우 실격 처리함

2. 보철치료를 진행하는데 있어 대상자의 개인 건강, 질병, 성향에 의해 치료가 불가능하거나, 해당  기간내 치료가 불가능할 경우 최종 지원대상자에서 제외함

3. 신청자는 반드시 추천기관을 통해서만 신청이 가능하며, 개인 신청 시 서류 접수 불가함

4. 신청 시 검진을 받을 치과는 정해져 있는 것이 아니라, 본 사업에 참여 동의한 치과는 모두 가능함. 진료를 희망하는 치과에 “치과용 안내문(첨부 3) 및 검진 소견서(첨부 4)”를 가지고 방문하여 치과가 참여 가능한지 개별적으로 확인한 후 검진을 받고, "검진소견서"를 작성. (선정 시, 소견서를 작성한 치과가 스마일재단 수가에 동의하였다면 해당치과에서 진료 받아야 함) 참여치과를 찾지 못한 경우, 스마일재단 홈페이지(홈페이지>연구및개발사업>장애인 진료치과 네트워크)를 통해 방문하고자 하는 치과를 검색하거나, 재단으로 전화 문의.

※장애인 진료치과 네트워크 중 본 사업에 참여하지 않는 치과가 있을 수 있음

5. 접수된 서류는 일체 반환하지 않음. 따라서 파노라마 사진은 복사본 혹은 파일로 제출해야 함

(파일로 제출 시 CD첨부 또는 이메일 발송바람)

또한, 신청 서류의 구비가 미비하거나 허위사실 기재 시 지원을 무효로 함.

6. 본 사업에 관한 자세한 사항과 변경사항 및 관련 서식들은 스마일재단 홈페이지를 통해서 공지함

Ⅳ.  관련 문의

□ 담 당 자 : 곽미래 사회복지사

□ Tel : 02-757-2835 / Fax : 02-757-2838

□ E-mail : smilefund03@naver.com

□ Hompage : Http://www.smilefund.org

<첨부1   신청서>

접수 번호 (기재하지마시오)	H-2014-

성    명

주민등록번호

- ******

소득 구분

□국민기초생활수급자  □그 외

의료급여 구분

□급여 1종  □급여 2종  □그  외

장애 여부

□ 무

□ 유 (장애명:                     / 장애등급:    급 )

연 락 처

HP.

TEL.

주   소

(우     -     )

가족사항

관계

성명

연령

연락처

직업(소속)

동거여부

본인

* 연락처: 본인과 그 외 최소 1인 필수 기재

1) 보철치료 사후관리기간은 6개월로 한다.

2) 지원금액(300만원) 초과 시, 개인 또는 기관에서 초과 금액을 부담한다.

□ 개인 / □ 추천기관 / □ 기타                     / □ 불가

3) 본 사업을 알게 된 계기

□ 이용(복지)기관의 안내	□ 신청자(본인)의 전화 문의	□ 신청자(본인)의 인터넷 정보 검색
□ 신청자(본인)의 신문기사 확인	□ 가족 또는 지인의 안내	□ 기타:

항목	내용
개인정보 및 민간정보의 수집, 이용목적	저소득 성인 보철지원사업에 관련한 지원과 서비스 제공 (사업의 적격심사 및 의료적 심사, 최종심사, 결과보고 등)
개인정보, 민감정보의 이용 및 보유기간	이용기간: 해당 지원사업이 진행되는 기간 보유기간: 해당 지원사업이 진행되는 기간으로부터 영구적 보유
수집하는 개인정보 및 민감정보 항목	개인정보: 성명, 생년월일, 주민등록번호 앞자리, 주소, 연락처, 재산 및 소득, 가족사항 등 신청관련 제반서류 상의 개인정보 민감정보: 신체 정보, 건강정보, 범죄사실 등 개인정보 보호법 제23조에서 정한 사항
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한상황	지원사업 신청자는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목들에 대해 동의 거부 시 저소득 성인 보철지원사업을 통한 지원 불가

4) 신청인은 개인정보 보호에 관한 법률 제10465호(2012년 4월 1일부터 적용) 제15조(개인정보의 수집•이용), 제17조(개인정보의 제공) 규정에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집 및 이용, 민감정보 수집 및 이용, 개인정보 3자 제공 (해당 지원사업에 관련해 정보제공이 필요하다고 저소득성인보철지원사업이 판단하는 자) 등에 동의한다.

5) 신청 서류가 누락되었거나 허위사실을 기재했을 경우 발생할 수 있는 심사 불이익에 동의한다.

6) 치료 전, 후 재단에서 요청하는 인터뷰에 동의한다.

7) 지원사업 대상자 선정 후 2개월 이내에 치료를 시작하지 않으면 선정대상자에서 제외될 수 있음에 동의한다.

2014년      3 월       일                   대 상 자 :               (인)

스마일재단 귀중

전국 저소득 성인보철지원사업 『희망드림5』신청서

<첨부2   신청기관 추천서>

전국 저소득 성인보철지원사업 『희망드림5』

신청기관 추천서

스마일재단에서는 치과질환으로 섭식에 어려움이 있는 저소득 성인을 대상으로

치과치료비 지원사업을 실시하고자합니다.

이와 관련하여 다음의 사유로 인해 신청기관의 추천서를 필수로 진행하고 있사오니

귀 기관의 많은 관심과 협조 부탁드립니다.

⦁신청자의 객관적인 상황 파악	⦁원활한 접수 도모
⦁신청서 기입사항의 오류 확인	⦁신청자와의 연락두절 등 비상상황 대비

※ 신청자의 선정 여부는 신청기관 추천서에 기인하지 않음을 알려드립니다. ※

기 관 명		담당자 성명/직위	/
연 락 처	TEL.	H.P.
	팩스.	e-mail.
주 소	(우 - )
2. 신청기관 추천 소견서
추천 소견	▪ 치과질환의 문제로 겪게 된 사회적, 경제적 활동의 어려움, 건강상의 문제 등을 구체적 일화와 함께 작성하여 주시기 바랍니다. ▪ 보철지원사업 종결 후 대상자의 사회활동 및 생활에 어떤 도움이 될지 구체적으로 작성해주시기 바랍니다.
2014 년 3 월 일 추 천 인 : (인)
스마일재단 귀중

1. 신청기관 정보