[별지 제1호 서식]

(앞쪽)

친환경농업직접지불 보조금 지급대상자 등록신청서																	처리기간
																	60일
①신청인		성명(법인명)									주민(법인)등록번호
		대표자명
		주 소									전화번호
②인증현황		인증구분							인증번호					인증기관
③신청농지 현황
구분 (논․밭)	인증 종류		품 목			농지소재지						지목 (공부상)	재배 면적 (㎡)		쌀소득직불제 대상여부 (○, ×)	농업 경영체 등록여부 (○, ×)			과거 지급횟수
			대분류		소분류	시·군	읍·면			리·동	지번
논
밭
합계
④입금계좌				은행명 :				예금주 :				계좌번호 :
「농산물의 생산자를 위한 직접지불제도 시행규정」 제20조와 같은 규정 시행규칙 제11조제1항에 따라 위와 같이 친환경농업직접지불 보조금 지급대상자 등록을 신청하며, 사업신청과 관련하여 사업대상자 선정기관이 본인의 아래의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임과 같이 상기 개인정보의 수집·이용에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임과 같이 상기 고유식별번호(주민등록번호 등)의 수집·이용에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임과 같이 상기 개인정보의 제공에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장․군수․구청장 귀하
※ 구비서류 친환경농산물인증서 사본 1부																		수수료
																		없음