[별지 제10호 서식 앞면]

직장보육수당 미수급 확인서
신청인	성명
	주민등록번호
	주소
근무지	직장(사업장) 명
	직장(사업장) 주소
	직장보육시설 의무 설치 사업장 여부	의무설치 사업장인 경우		의무설치 사업장이 아닌 경우
		직장보육시설 이용 (위탁시설 이용 포함)	( )	( )
		직장보육시설이 있으나 미이용	( )
		보육수당 수급	( )
		보육수당 미수급	( )
상기 신청인의 기재사항이 사실과 다름없음을 확인합니다. 200 년 월 일 사업장명 또는 사업주 : (관인 또는 대표자 도장) 작성자 : (인) 시장․군수․구청장 귀하

※ 영유아 보육법 제14조 및 동법시행령 제20조에 의한 직장보육시설 여부는 뒷면 참조