8		붙임자료

◉ 참가신청서양식(지원신청서, 자기소개서, 정책제안서, 개인정보처리동의서)

[붙임 1] 지원신청서

제17기 평창군청소년참여위원회 지원신청서

청소년 개인정보
성 명	한 글				생년월일
	한 자				성 별
주 소
연 락 처 (H.P 포함)					E-mail
소 속 (학교,단체명)					학년/반
활 동 경 력
기 간			소 속	내 용			비고
※ 소속(학교, 단체명)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2024년도 평창군청소년참여위원회에 지원합니다. 2024년 월 일 신 청 인 (인)
• 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

[붙임 2] 자기소개서

자 기 소 개 서

※  일정한 양식 없이 자유롭게 기술하되, 지원동기, 활동계획 등을 포함하여 작성(1매 이내)

[붙임 3] 정책제안서

정 책 제 안 서

※  일정한 양식 없이 청소년 정책에 대한 제안 내용을 자유롭게 기술(1매 이내)

(내가 지역에서 청소년의 입장으로 정책을 제안한다면 ‘어떤 것’을 하고 싶으세요?)

【붙임 4】 개인정보 처리 동의서

개인정보 처리에 관한 동의서

본인은 평창군청소년참여위원회 위원으로 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 평창군청소년상담복지센터에서 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집,이용,제공)하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보의 수집 및 선택적 수집 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 생년월일, 이메일, 휴대전화번호, 주소, 청소년자원봉사ID, 학교명, 학년, 반
수집 및 이용목적	보험가입, 활동기록 유지, SNS(카카오톡, 인스타 등) 단체톡방 초대, 청소년정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	3년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 영월군청소년수련관에서 제공하는 청소년참여위원회활동 및 자원봉사실적 입력이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 사진, 영상, 홍보물, 인쇄물 제작에 대한 동의

수집항목	활동사진, 활동내용, 성명, 학교, 학년
수집 및 이용목적	청소년의원 활동에 대한 기록 및 홍보
보유 및 이용기간	3년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 청소년참여위원회 활동이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	생년월일
수집 및 이용목적	보험가입, 청소년참여위원회 활동기록 유지
보유 및 이용기간	3년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 선택적 수집 및 이용에 동의하지 않을 경우 청소년참여위원회 활동 정보 안내 및 공유가 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

※ 위의 위원 신상정보에 대해서는 ‘개인정보보호법’에 따라 보호되며, 영리목적으로 활용되지 않습니다.

2024.   .    .

성 명：             (서명)      보호자 성명:             (서명)

평창군・평창군청소년상담복지센터장 귀하