평생학습 찾아가는 배달강좌 참가신청서 (수강생용)

대 표 인 적 사 항	성 명		생년월일
	주 소		휴대전화
	이메일
학습모임명
교 육 대 상			참여인원
프로그램명
강사정보	성 명		연락처
	이메일		거주지역	□ 관내 □ 관외
운영일정		00월 00일 ~ 00월 00일 / 매주 0요일 / 00시~00시(0시간) 총 00회
학습장소		(관계자 연락처)
신청동기		(배달강좌 신청 및 선정의 필요성 작성)
학습목표		(해당 강좌 수강을 통해 달성하고자 하는 목표 작성)
학습 종료 후 활용방안		(학습 종료 후 사회 기여 방안을 작성하되 가급적 시기와 대상, 활동계획 등을 구체적으로 작성)

위와 같이 2023년 평생학습 배달강좌 신청서를 제출합니다.

2023년    월    일

신청 학습모임 대표 :              (서명 또는 인)

평창군수 귀하

□ 수강생 명단 ※학습자 자필로 기재

번호	성 명	성별	생년월일	주 소 (읍·면 리 단위까지)	개인정보 수집·이용 동의	가점 확인
대표자					□ 동의 □ 미동의
1					□ 동의 □ 미동의
2					□ 동의 □ 미동의
3					□ 동의 □ 미동의
4					□ 동의 □ 미동의
5					□ 동의 □ 미동의
6					□ 동의 □ 미동의
7					□ 동의 □ 미동의
8					□ 동의 □ 미동의
9					□ 동의 □ 미동의
10					□ 동의 □ 미동의

개인정보제공 및 활용 동의서

제공된 정보는 개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙)에 의거 목적 이외에는 활용되지 않습니다.

□ 개인정보 수집에 관한 사항

1. 수집목적 : 찾아가는 배달강좌 운영관리

2. 개인정보의 항목 : 이름, 성별, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소

3. 보유기간 : 동의일로부터 2년

□ 개인정보 수집·이용·제공 동의사항

1. 위와 같이 개인정보 수집함          2. 사진의 촬영 및 홍보자료에 활용됨

3. 본인의 개인정보를 강사에게 제공함  4. 사회적 취약계층 여부를 조회함

학습자 의무사항

1. □찾아가는 평생교육 배달강좌□의 규정을 준수 합니다.

(명의도용, 허위주소지, 대리수강, 청강, 중도탈락자 대체수강 금지 등)

2. 학습진행시 구성인원은 반드시 최소인원 이상을 유지 합니다.

※ 강좌의 출석률이 접수인원의 60% 이하로 3회 이상 발생시 배달강좌는 자동 승인 취소됨 (이 경우 학습을 완료했어도 강사비 지급 불가함)

3. 신청한 강좌를 수강하는데 있어 전체 출석률의 70% 이상을 지키도록 합니다.

□ 동의   □ 미동의

찾아가는 배달강좌 장소 이용·허가 확인서

□ 장소에 관한 사항

1. 주    소 : (도로명 주소 기재)

2. 이용기간 : 2023년 0월 00일 ~ 0월 00일 / 매주 0요일

3. 이용시간 : 00시~00시

4. 특약사항 :

□ 장소이용 허가에 관한 사항

신 청 자 : 학습모임 대표 OOO

2. 허 가 자 : (대표 또는 소유자명 기재)   (연락처)

상기와 같이 찾아가는 배달강좌 대표 OOO은 배달강좌 장소 이용에 관하여 충분히 협의하였으며, 허가자 OOO은 장소이용에 대해 이해하였고 추후 강좌가 운영될 경우 적극 협조할 것을 확인합니다.

2023.   .   .

신청자 :		(서명 또는 인)
허가자 :		(서명 또는 인)

평창군수 귀하

개인정보제공 및 활용 동의서

제공된 정보는 개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙)에 의거 목적 이외에는 활용되지 않습니다.

□ 개인정보 수집에 관한 사항

1. 수집목적 : 찾아가는 배달강좌 운영관리    2. 개인정보의 항목 : 이름, 연락처

3. 보유기간 : 동의일로부터 1년

□ 개인정보 수집·이용·제공 동의사항

1. 위와 같이 개인정보 수집함

□ 동의   □ 미동의