[양식1] 지원신청서(필수)

(1면)

2021년 평창군문화예술재단 찾아가는 공연·전시

찾아가는 공연 _ 갤러리음악회&버스킹

공모신청서 [□개인,□단체]

접수번호	※재단에서 기입

응모 자격		□ 평창군 주소지인 작가		□ 평창군 문화예술 활동 실적 작가
		※ 본인이 해당되는 란에 ∨표시
신청자		성 명 (작가)	(한글)		생년월일
			(영문)
		현주소
		연락처			E-mail
예술가 소개		자기소개를 포함한 최근 활동방향 5줄이내
공연 경력	개인	ex) 공연경력 작성 예시 : 연도, 공연제목, 공연공간명, 지역 (최근 3년 이내의 주요 대표 경력 작성 5개 이내)
	단체	ex) 공연경력 작성 예시 : 연도, 공연제목, 공연공간명, 지역 (최근 3년 이내의 주요 대표 경력 작성 5개 이내)
수상 경력		ex) 수상경력 작성 예시 : 연도, 대회명, 수상명, 주최측, 지역 (최근 3년 이내의 주요 대표 경력 작성 5개 이내)
기타

(2면)

공연명

(21년 찾아가는 공연,전시 예정 공연명)

지원

분야

□ 음악(세부장르:         )      □ 무용(세부장르:         )

□ 국악(세부장르:         )      □ 연극,뮤지컬(세부장르:       )

□ 시낭송(세부장르:         )    □ 기타(세부장르:         )

공연

주제

공연

구성

(안)

대표

이미지

(3면)

신청

기간

※ 희망기간은 1~3순위 희망기간까지 신청가능, □에 희망순위(1~3) 기입

(희망하는 기간, 장소 선택, 희망 순위로 최종 일정은 심사를 통해 결정됨)

	공연기간	공연장소	장르	희망순위
□	2021년 03월	□진부문화예술창작스튜디오 □달빛생활문화센터 □무이예술관 □기타(장소: )
□	2021년 04월	□진부문화예술창작스튜디오 □달빛생활문화센터 □무이예술관 □기타(장소: )
□	2021년 05월	□진부문화예술창작스튜디오 □달빛생활문화센터 □무이예술관 □기타(장소: )
□	2021년 06월	□진부문화예술창작스튜디오 □달빛생활문화센터 □무이예술관 □기타(장소: )
□	2021년 07월	□진부문화예술창작스튜디오 □달빛생활문화센터 □무이예술관 □기타(장소: )
□	2021년 08월	□진부문화예술창작스튜디오 □달빛생활문화센터 □무이예술관 □기타(장소: )
□	2021년 09월	□진부문화예술창작스튜디오 □달빛생활문화센터 □무이예술관 □기타(장소: )
□	2021년 10월	□진부문화예술창작스튜디오 □달빛생활문화센터 □무이예술관 □기타(장소: )
□	2021년 11월	□진부문화예술창작스튜디오 □달빛생활문화센터 □무이예술관 □기타(장소: )
□	2021년 12월	□진부문화예술창작스튜디오 □달빛생활문화센터 □무이예술관 □기타(장소: )

본인은 [2021년 평창군문화예술재단 찾아가는 공연] 사업에 응모하고자 위와 같이 신청서를 제출합니다.

2021년   월   일

신청인 :                  (서명 또는 날인)

(재)평창군문화예술재단 이사장 귀하

[양식2] 개인정보 제공 활용동의서(필수)

(4면)

개인정보의 제공 · 활용 동의서

(심사를 위한 정보제공 및 선정자 홈페이지 명단 공개용)

(재)평창군문화예술재단은 ‘개인정보보호법’등 관련 법령상의 개인정보 보호 규정을 준수하며, 개인정보처리방침은 아래와 같습니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적

-‘2021년 평창군문화예술재단 찾아가는 공연·전시’ 심사를 위한 정보제공 및 선정자 홈페이지 명단 공개를 위한 개인정보 수집

2. 수집하려는 개인정보의 항목

-  성명, 주민등록번호, 소속, 이메일, 전화번호 등

* 홈페이지 명단 공개시에는 성명, 전화번호 뒷번호 4자리만 공개

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 행정안전부 개인정보보호지침에 따라 ‘3년’ 보존

* 행정업무의 참고 또는 사실 증명을 위하여 1년 이상 3년 미만의 기간 동안 보존할 필요가 있는 개인정보 파일

4. 개인정보 수집동의거부 권리 및 동의 거부에 따른 안내

- 정보제공자는 개인정보 제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을      경우에는 심사가 불가능함

동의	거부
○

2021.      .      .

지원자 :                  (인)

(재)평창군문화예술재단 이사장 귀하

[양식3] 성희롱 성폭력 예방 등에 관한 서약서(필수)

(5면)

성희롱․성폭력 예방 등에 관한 서약서

「2021년 평창군문화예술재단 찾아가는 공연·전시」에 신청하는 본인은 성희롱․성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 성희롱․성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱․성폭력 피해자의 신원을 보호하고 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱․성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 경주문화재단 사업 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2021년     월     일

성   명 :                     (인)

(재)평창군문화예술재단 이사장 귀하