수술비 청구서 ( ☐ 건강보험가입자 ☐ 의료급여수급권자 등)
청구일자	년 월 일		접수번호	2020 - 호
환자성명			주민등록 번 호			성별
상 병 명			수술기관
환자주소 (전화번호)
청구내역	- 금회 수술비 청구액 :
입금은행		계좌번호			예금주
상기와 같이 수술비를 청구하며 위에 기록한 사항은 사실임을 확약함. 2020년 월 일 청구인(대리 청구인) 성 명 : (서명 또는 인) 청구인과의 관계 : (대리청구의 경우) 평창군보건의료원장 귀하
※ 제출 서류 1. 수술확인서 또는 진단서 1부. 2. 진료비계산서(원본) 1부. 3. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서(환자, 건강보험가입자) 각 1부. 4. 행정정보 공동이용 사전 동의서(환자, 건강보험가입자) 각 1부. 5. 환자의 통장 사본 1부. 6. 기초생활수급자 및 차상위계층 증명서, 한부모가족증명서 1부. (해당자에 한함, 신청일 기준 최근 1개월 이내)

수 술 확 인 서

환자성명 :

주민번호 :

환자주소 :

상 병 명 :

본 환자는 상기 병명으로 본원에서 수술하였음을    확인 합니다.

수술일자 2020년   월   일 (□좌안 □우안)

수술일자 2020년   월   일 (□좌안 □우안)

2020년       월       일

기관명 :                     (직인)

대표자 :                   (인/서명)

평창군보건의료원장 귀하

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○ 건강정보 : 상병명, 백내장 수술 및 진료내역

○ 기타정보 : 통장계좌번호, 진료비 내역

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○ 노인안질환 지원대상자 선정 및 수술결과 확인

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2020년     월     일

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이 용 사 무(이용목적)	공 동 용 행 정 정 보	동 의 여 부 (동의 시 서명 또는 인)
노인안질환(백내장) 의료비 지원	주민등록표 등·초본
	건강보험 자격확인서
	건강·장기요양 보험료납부확인서 (직장·지역가입자)

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	2020년	월 일
동의인	성명	: (서명 또는 인)
	주민등록번호	:
	전화번호	: